Patientendatenformular

Herzlich willkommen bei Saventic Care

Um dir bestmöglich helfen zu können , empfehlen wir möglichst viele verfügbaren Informationen zu deinem Gesundheitszustand beizufügen. Bitte nimm dir daher die Zeit, Fotos oder Scans deiner medizinischen Unterlagen vorzubereiten. Du kannst diese Daten auch später nachreichen, falls notwendig.

  • Schritt 4 Schritt 4

    Deine Symptome

  • Schritt 2 Schritt 2

    Medizinische Grunddaten

  • Schritt 1 Schritt 1

    Kontakt

  • Schritt 5 Schritt 5

    Medizinischen Unterlagen
    & Zustimmungen

Welche Kategorien von Symptomen/Krankheiten/Beschwerden treffen auf den Patienten NICHT zu?
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Wurde eine Verringerung der Schweißbildung beobachtet? *
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d) Liegen bei anderen Familienmitgliedern ähnliche Symptome vor? *
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Treten dauerhafte Hautveränderungen auf? *
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a) Welche Bilder ähneln den Hautveränderungen des Betroffenen? *
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j) Liegen bei anderen Familienmitgliedern ähnliche Symptome vor? *
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k) Geht den Hautveränderungen eines der folgenden Symptome voraus? *
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v) Womit wurden die Hautveränderungen behandelt? *
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Traten die ersten Symptome vor dem 30. Lebensjahr auf? *
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Liegt bei einer Person in der Familie des Betroffenen eine Diagnose auf primäre Immundefizienzstörungen (PID) vor? *
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Wurde bei einer Person in der unmittelbaren Familie (Eltern, Großeltern, Geschwister) des Betroffenes auf primäre Immundefizienzstörungen diagnostieziert? Gab es einen Verdacht darauf? *
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Kommt es bei dem Betroffenen häufig zu Infektionen, die eine Antibiotikabehandlung erfordern, das heißt mehr als 2-mal im Jahr? *
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Hatte der Betroffene mindestens zweimal im Leben eine Infektion der tiefen Gewebe (einschließlich Sepsis)? *
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Hatte der Betroffene eine Hirnhautentzündung (Meningitis)? *
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Wurden beim Betroffenen Entwicklungsstörungen oder das Fehlen von Mandeln oder peripheren Lymphknoten festgestellt? *
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Gibt es eine Vergrößerung der Lymphknoten? *
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Wurden beim Betroffenen Infektionen mit opportunistischen Stämmen festgestellt (d.h. solchen, die normalerweise keine Infektionen bei gesunden Menschen verursachen)? *
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Wurde bei dem Betroffenen jemals eine Abnahme des Immunoglobulin-G (IgG)-Spiegels festgestellt?
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Wurde bei dem Betroffenen ein Impfversagen festgestellt (ist die betroffene Person an der geimpften Krankheit erkrankt)? *
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Wurden beim Betroffenen Untersuchungen der B-Lymphozyten durchgeführt, die Abnormalitäten zeigten? *
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Treten bei dem Betroffenen weitere Symptome auf? *
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a) Welche der aufgeführten Symptome treten auf? *
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Leidet der Betroffene an Krebserkrankungen wie Leukämie, Lymphom? *
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Raucht der Betroffene eine erhebliche Menge an Zigaretten, das heißt mehr als 20 Zigaretten pro Tag? *
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Hat der Betroffene Drogen konsumiert oder nimmt er aktuell Drogen? *
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Ist der Betroffene alkoholabhängig? *
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Wurden bei dem Betroffenen Ursachen für Immunschwäche festgestellt (z. B. HIV, AIDS, Behandlung mit Immunsuppressiva, Proteinverschwendungssyndrom, oder Tumorerkrankungen?) *
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Hat/hatte der Betroffene wiederkehrendes Fieber/Fieberzustände, die nichts mit einer Infektion zu tun hatten? *
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d) Treten während des Fiebers weitere Symptome auf? *
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Wurden bei dem Betroffenen wiederkehrende Schwellungen beobachtet? *
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e) Wurde die Ursache der Schwellungen identifiziert? *
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g) Gab es in der Familie des Betroffenen Fälle von Schwellungen? *
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Hat der Betroffene jemals eine unerklärliche Episode von Schwellungen im Kopf- und Nackenbereich erlebt? *
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Hat der Betroffene Allergien oder allergische Erkrankungen (Neurodermitis, Asthma, Nahrungsmittelallergien)? *
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Hat man jemals beim Betroffenen einen niedrigen Spiegel des Komplementfaktors C4 (<50%) festgestellt? *
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Wurde jemals ein niedriger C4-Komplementspiegel (aber > 50%) beim Betroffenen festgestellt? *
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Hat der Betroffene eine diagnostizierte autoimmuner entzündlicher Erkrankungen (insbesondere systemischer Lupus erythematodes oder Überlappungssyndrome von autoimmunen Erkrankungen) oder wird in diese Richtung untersucht/diagnostiziert? *
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Hat der Betroffene diagnostizierte Autoimmunerkrankungen (wie z.B. Schilddrüsenentzündung, primäre biliäre Zirrhose, Sjögren-Syndrom usw.)? *
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Wurde bei dem Betroffenen ein Mangel an C1-Inhibitor festgestellt? *
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Wurde in der Familie eine Diagnose von hereditärem Angioödem (HAE) gestellt? *
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Tritt anhaltende Heiserkeit oder eine fortschreitende Vertieferung der Stimme auf? *
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Wurden beim Betroffenen laryngologische Probleme (HNO Probleme- Hals-Nasen-Ohren-Probleme) beobachtet? *
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a) Welche HNO-Probleme wurden beobachteten? *
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Wurde eine Veränderung der Gesichtszüge beobachtet? *
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a) Welche Veränderungen wurden festgestellt? *
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Wurde beim Betroffenen Kleinwüchsigkeit diagnostiziert? *
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Liegt oder lag ein Kribbeln, Brennen oder Schmerzen in den Füßen und/oder Händen vor? *
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e) Welche Auslöser wurden festgestellt? *
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g) Was lindert den Schmerz/Kribbeln/Brennen? *
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Haben Sie starke Knochenschmerzen? *
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b) Wo befindet sich der Schmerz? *
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g) Welche Schmerzauslöser wurden festgestellt? *
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i) Was lindert den Schmerz? *
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Treten Probleme im Knochen- oder Gelenksystem auf? *
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a) Welche genauen Probleme mit dem Knochensystem treten auf? *
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Wurde eine eingeschränkte Gelenkbeweglichkeit beobachtet? *
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a) Welche Gelenke sind von der eingeschränkten Beweglichkeit betroffen? *
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Wurde eine übermäßige Gelenkbeweglichkeit beobachtet? *
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a) Welche Gelenke sind von der übermäßigen Gelenkbeweglichkeit betroffen? *
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Gab es jemals Episoden von Hirnischämie (zerebralem Ischämie), Schlaganfall, transitorischer ischämischer Attacke (TIA) oder Hirnblutung? *
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c) Hatte ein anderes Mitglied der Familie des Betroffenen ebenfalls einen Schlaganfall? *
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Wurde bei dem Betroffenen jemals ein Wasserkopf (Hydrozephalus) diagnostiziert? *
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Hatte der Betroffene jemals neurologische Probleme? *
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a) Welche neurologischen Probleme/Symptome wurden beobachtet? *
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Wurde eine Niereninsuffizienz diagnostiziert? *
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b)Wurde die Ursache der Niereninsuffizienz festgestellt? *
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f) Gibt es in der Familie des Betroffenen jemanden, der an Niereninsuffizienz leidet? *
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g) Ist jemand in der Familie des Betroffenen dialysepflichtig? *
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h) Hatte jemand in der Familie des Betroffenen eine Nierentransplantation? *
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Wurden bei der Urinuntersuchung irgendwelche Auffälligkeiten festgestellt? *
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a) Welche Abnormitäten wurden bei der Urinuntersuchung festgestellt? *
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Hat der Betroffene Herzprobleme? *
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a) Welche genauen Herzprobleme hat der Betroffene? *
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Wurde eine Verdickung des Herzmuskels und/oder eine Kardiomyopathie festgestellt? *
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a) Welche Art von Herzmuskelverdickung wurde festgestellt? *
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c) Wurde die Ursache für die Herzwandverdickung und/oder Kardiomyopathie festgestellt? *
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e) Kommt Herzmuskelverdickung und/oder Kardiomyopathie in der Familie des Betroffenen vor? *
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Hatte der Betroffene einen Herzinfarkt? *
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Hat der Betroffene Magen-Darm-Beschwerden? *
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a) Welche Magen-Darm-Störungen hat der Betroffene? *
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f) Gibt es in der Familie jemanden, der eine ähnliche Beschwerden hat? *
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Wurde eine Lebervergrößerung festgestellt? *
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a) Bei welcher Untersuchung wurde eine Vergrößerung der Leber festgestellt: *
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Wurde eine Vergrößerung der Milz festgestellt? *
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a) Bei welcher Untersuchung wurde eine Vergrößerung der Milz festgestellt? *
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Wurde die Milz entfernt? *
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a) Was war der Grund für die Entfernung der Milz? *
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Traten wiederkehrende, selbstabklingende Episoden von kolikartigen Bauchschmerzen auf? *
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Hast du einen Leistenbruch (Hernie) oder hattest du einen? *
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a) Welche Art von Hernie hat der Betroffene derzeit? *
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Wurde ein niedriger Blutplättchenspiegel (Thrombozytopenie) festgestellt? *
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Wurde eine Anämie (Blutarmut) diagnostiziert? *
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Wurde eine Tendenz zu Blutungen beobachtet? *
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a) An welchen Stellen traten die Blutungen auf? *
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Wurden Sehprobleme festgestellt? *
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Traten die ersten Symptome nach dem 30. Lebensjahr auf? *
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Leidest du unter Atemnot? *
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Hat der Betroffene Ohnmachtsanfälle erlitten? *
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Hast du manchmal Schwindelanfälle? *
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Hat der Arzt bei dir einen Riss in der Sehne des zweiköpfigen Muskels im Oberschenkel diagnostiziert? *
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Hat der Arzt bei dir eine Verengung des Lendenkanals (Lumbalkanalstenose) diagnostiziert? *
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Hast du Probleme mit der Erektion? *
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Hast du Probleme beim Wasserlassen? *
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Ist dir Schaumbildung im Urin aufgefallen? *
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Hast du das Gefühl von Herzrasen? *
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Hat der Arzt bei dir Bluthochdruck diagnostiziert? *
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Hat der Arzt bei dir niedrigen Blutdruck diagnostiziert? *
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Hat der Arzt bei dir Herzrhythmusstörungen diagnostiziert? *
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Hat der Arzt bei dir Aortenstenose (Verengung der Aortenklappe des Herzens) diagnostiziert? *
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Hat der Arzt bei dir eine Hypertrophie der Herzkammern diagnostiziert? *
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Wurde bei einem deiner Verwandten ersten Grades eine Herzerkrankung diagnostiziert? *
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